健診予約申込用紙

2名さま以上でお申し込みの場合は，"健診者追加" ボタンをクリックしていただくと，エクストラの入力フォームが表示されます

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健診者1
姓 ＜カタカナで記入してください＞*
姓 ＜ローマ字でパスポートに表記してある通りに記入してください＞*
名 ＜カタカナで記入してください＞*
名 ＜ローマ字でパスポートに表記してある通りに記入してください＞*
性別 *
生年月日（日-月-西暦年）*
年令
健診コース
成人女性オプション選択 <婦人科検査のコースです。M/F1, M/F2, M/F3に追加してください>
上部消化管検査の選択<M/F2 または M/F3 コースを選択された方，あるいはオプションで
上部消化管検査を希望される方は，次のうち1つを選択してください>
弊センターでの健診回数 *
その他コメント <オプション検査のご希望や，ご質問などを記入してください>

健診者情報
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